发布研报称✿◈◈★，在当前医保支付格局变化的背景下欧宝体育网页登录✿◈◈★，商业健康险的医疗补充功能进一步强化✿◈◈★，商保有望迎来中长期稳健发展机遇大凶器之桃运小村医✿◈◈★。DRG/DIP改革通过压缩基本医保的支付弹性✿◈◈★，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型✿◈◈★。商保目录建设通过整合行业健康险资源✿◈◈★，推动行业标准化发展✿◈◈★，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标✿◈◈★。未来✿◈◈★，商保目录需进一步强化动态调整机制✿◈◈★，探索与医保目录的联动✿◈◈★，深化健康管理服务整合✿◈◈★，填补多层次医疗保障缺口✿◈◈★，促进“医+药+险”生态融合✿◈◈★。

　　随着医疗技术进步和人口老龄化加剧✿◈◈★，公众对多层次医疗保障的需求显著提升✿◈◈★。未来十年左右✿◈◈★，我国60✿◈◈★、70年代的婴儿潮人口加速步入老龄化✿◈◈★，退出劳动力市场✿◈◈★；2021年✿◈◈★，我国65岁以上人口比重达到了14.2%✿◈◈★，我国进入深度老龄化社会✿◈◈★，预计未来我国老龄化程度仍会加深✿◈◈★。养老成本方面✿◈◈★，随着养老服务的升级✿◈◈★，养老产业日渐完善✿◈◈★，高端养老院✿◈◈★、养老社区✿◈◈★、养康项目等在更好地满足养老需求的同时也提高了养老成本✿◈◈★。因此✿◈◈★，结构化平衡医疗及养老支出成为健康险市场核心发展机遇✿◈◈★。

　　目前✿◈◈★，我国医保目录覆盖范围有限✿◈◈★，难以满足高价创新药（如细胞治疗大凶器之桃运小村医✿◈◈★、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求✿◈◈★。2024年全球创新药市场规模超1.5万亿美元✿◈◈★，但我国医保目录调整周期长（平均1.5年）✿◈◈★，难以匹配新药上市速度✿◈◈★。商保目录可动态纳入高价值药品（如2024年商保对ADC药物的覆盖案例）✿◈◈★，加速市场渗透✿◈◈★。同时大凶器之桃运小村医✿◈◈★，2024年我国医保目录仅覆盖约2800种药品✿◈◈★，而全球创新药械（如CAR-T疗法✿◈◈★、PD-1抑制剂等）价格高昂✿◈◈★，难以通过医保支付✿◈◈★。因此✿◈◈★，商业健康险仍具备较大的发展空间✿◈◈★。

　　根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）公布的数据✿◈◈★，2024年商保对创新药械的赔付额达124亿元✿◈◈★，年复合增长率达103%✿◈◈★，反映出医保外医疗需求的巨大缺口✿◈◈★。商保目录通过覆盖医保外药品及服务✿◈◈★，填补支付缺口✿◈◈★，成为“基本医保+商保”协同框架的重要组成部分✿◈◈★。国家医保局2025年明确将丙类药品纳入商保责任范围✿◈◈★，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型✿◈◈★。

　　为应对我国面临的医保发展现状✿◈◈★，2021年✿◈◈★，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》✿◈◈★，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标大凶器之桃运小村医✿◈◈★，分期分批加快推进✿◈◈★，从2022到2024年✿◈◈★，全面完成DRG/DIP付费方式改革✿◈◈★，推动医保高质量发展✿◈◈★。DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值法）是医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转变的核心工具✿◈◈★，旨在通过标准化✿◈◈★、精细化管理医疗费用欧宝体育网页登录✿◈◈★。

　　截至2023年底大凶器之桃运小村医✿◈◈★，全国超九成统筹地区已实施改革✿◈◈★，2025年将全面覆盖住院服务医疗机构✿◈◈★。DRG/DIP通过“打包付费”激励医院控成本欧宝体育网页登录✿◈◈★、提效率✿◈◈★，减少无效医疗支出✿◈◈★，2024年部分试点地区住院次均费用下降超千元✿◈◈★。国家医保局数据显示✿◈◈★，2023年DRG/DIP实际付费地区患者个人负担水平普遍下降10%-15%✿◈◈★，进一步压缩百万医疗险的理赔空间✿◈◈★。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%✿◈◈★。

　　目前✿◈◈★，我国医保与商保数据共享机制尚不完善✿◈◈★，影响保险公司精准核保✿◈◈★、定价及理赔效率✿◈◈★，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧✿◈◈★。支付改革后✿◈◈★，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算✿◈◈★，但商业保险公司对医疗机构的分组规则✿◈◈★、治疗成本及患者临床路径数据获取有限✿◈◈★。

　　DRG/DIP分组涉及临床特征✿◈◈★、资源消耗等复杂维度✿◈◈★，但商业险企难以直接接入医保分组数据库✿◈◈★，导致无法精准评估医疗行为成本和风险✿◈◈★，从而导致产品定价精准性下降✿◈◈★、理赔数据获取难度加大欧宝体育网页登录✿◈◈★。同时✿◈◈★，DRG/DIP改革促使部分治疗转向门诊和院外购药✿◈◈★，但商保对此类场景的用药数据（如处方流向✿◈◈★、疗效跟踪）获取能力较弱✿◈◈★，导致外购药责任设计存在缺口✿◈◈★。

　　因此✿◈◈★，统一商保行业数据并建立商保目录✿◈◈★，可整合“处方—理赔—药企返佣”全链条数据✿◈◈★，帮助险企介入诊疗过程✿◈◈★，降低过度医疗风险✿◈◈★。例如✿◈◈★，平安健康险通过目录内嵌控费模型✿◈◈★，赔付率下降约5%欧宝体育网页登录✿◈◈★。

　　我国商业健康险主要分为医疗保险✿◈◈★、重疾险✿◈◈★、伤残收入损失保险及长期护理险四类✿◈◈★。根据保障期限✿◈◈★、保障范围✿◈◈★、赔付及给付方式✿◈◈★、产品保障责任等方面的区别✿◈◈★，分别满足不同健康及疾病类保险需求✿◈◈★。

　　作为具备医疗报销补充的百万医疗险✿◈◈★，自2016年兴起以来✿◈◈★，其以价格低✿◈◈★、保额高✿◈◈★、保障范围宽✿◈◈★、受众人群广等优势✿◈◈★，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展✿◈◈★。百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别✿◈◈★，显著低于重疾险等产品✿◈◈★，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势✿◈◈★。从保障额度来看✿◈◈★，百万医疗险保额在100万至600万元区间✿◈◈★，可覆盖重大疾病✿◈◈★、罕见病等高额医疗支出欧宝体育网页登录✿◈◈★，覆盖住院✿◈◈★、手术✿◈◈★、特需医疗等场景✿◈◈★，有效缓解患者及其家庭的经济压力✿◈◈★。目前✿◈◈★，市面上主流百万医疗险的免赔额为1万元免赔额✿◈◈★，旨在过滤小额理赔以降低赔付率✿◈◈★。但DRG/DIP改革后✿◈◈★，次均住院费用显著下降✿◈◈★，导致患者自付费用显著低于免赔额✿◈◈★，为百万医疗险发展带来一定挑战✿◈◈★。

　　同时欧宝体育网页登录✿◈◈★，当前百万医疗险市场依赖“低价获客”的销售策略✿◈◈★，导致赔付率攀升✿◈◈★，2021年健康险赔付率超47%✿◈◈★。目前✿◈◈★，我国慢性病人群✿◈◈★、老龄人群等群体人均保障严重不足✿◈◈★，统一商保目录可推动险企转向“价值竞争”✿◈◈★，推动险企开发覆盖创新疗法和慢病管理的长期险种✿◈◈★，突破短期险主导的市场格局✿◈◈★。

　　国信证券预计✿◈◈★，中高端医疗险有望凭借场景覆盖广✿◈◈★、服务集成度高欧宝体育网页登录✿◈◈★、客群定位精准的优势✿◈◈★，成为承接品质医疗需求的核心载体✿◈◈★。此外✿◈◈★，普惠型医疗保险保障补充功能凸显✿◈◈★，通过扩展门诊保障✿◈◈★、覆盖非标体人群✿◈◈★，与基本医保形成错位发展✿◈◈★。欧宝体育app官网下载欧宝体育appOB欧宝体育官方网站欧宝体育app官网下载✿◈◈★，OB欧宝✿◈◈★，欧宝娱乐平台✿◈◈★。OB欧宝体育✿◈◈★。